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 医案医话

    

《邢医生医案——更年期综合征》

 

  

彭某,女,53岁。

2011年6月9日初诊。

主诉:烘热汗出3年。

 

病史:3年前绝经,出现烘热汗出,之后怕冷,一天十几次。乏力,便溏,一天三次,走路时脚底不适,有时腰酸,但腿不酸,口苦。情绪、睡眠与纳食可。舌有裂纹,脉弱。

 

处方:乌梅30g,细辛6g,桂枝9g,川连3g,黄柏3g,当归2g,党参15g,川椒3g,附子6g,干姜6g,仙茅9g,仙灵脾24g,知母9g,巴戟天9g,白芍9g,红枣6只,甘草3g,黄芩3g,熟地12g,黄芪15g,生地9g,7剂。

 

2011年6月16日二诊:服药3剂,出汗大减,现一天烘热汗出只有三四次。大便一天二次,已成形,脚底不适大减。仍有乏力,早上口苦,口臭。眠佳。舌淡红,脉弱。

 

处方:守6月9日方,改黄芪30g、党参24g,加人参粉(早上空腹吞服)3g、西洋参粉(早上空腹吞服)3g,7剂。

 

2011年6月23日三诊:本周烘热汗出较上周又略甚,但汗出后怕冷已除,大便正常,口苦臭大减,精神振。舌淡红,脉弱。

 

处方:守6月9日方,改附子3g、干姜3g、黄芩5g、黄柏6g,7剂。

 

2011年6月30日四诊:烘热汗出一天四五次,大便尚可,脚底不适与腰酸除,近来口干。舌淡红,脉弱。

 

处方:乌梅40g,细辛6g,桂枝2g,川连4.5g,黄柏6g,党参15g,川椒3g,附子2g,干姜2g,仙茅9g,仙灵脾30g,知母9g,巴戟天9g,白芍9g,红枣6只,生草3g,黄芩6g,熟地12g,黄芪15g,生地12g,淮小麦30g,桑叶9g,7剂。

 

2011年7月7日五诊:烘热汗出减为一天三四次,且程度大减,便溏,口苦,乏力。舌淡红脉弱。

 

处方:守6月30日方,去附子、干姜,加花粉9g、石膏30g、生龙骨30g、生牡蛎30g,7剂。

 

2011年7月14日六诊:烘热汗出一天三次,程度已明显减轻,精神振,口苦大减。舌淡红,脉弱。

 

处方:守6月30日方,去附子、干姜,改黄柏9g、黄芩9g、桑叶15g,加石膏30g、生龙骨30g、生牡蛎30g,7剂。

 

按语:《素问·上古天真论》云:女子“七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”所以,妇人更年期综合征的主要问题在于肾精虚衰。而其具体表现如烘热汗出,出汗后畏寒,烦躁易怒,焦虑失眠等,又显示出肾阴肾阳皆有不足,且失去了相对平衡;水不涵木而肝阳上亢;肾水虚而不能上济,又致心火偏旺:总之是一个多脏腑功能失调的局面。在治疗上则要注意补肾,把握分寸而调整阴阳,此为治本;兼顾肝、心则为治标。我临证常常选用二仙汤、乌梅丸、桂枝汤、当归六黄汤、甘麦大枣汤等,多获捷效。

 

本案患者以烘热汗出,汗出后畏寒为主诉,一日达十多次,深以为苦,而其情绪、心理方面的表现不明显,且伴有腰酸、脚底不适、乏力等,其病主要应定位于肾。烘热汗出、舌有裂纹,示其阴虚火旺,口苦,兼有肝火;汗后畏寒、乏力便溏,示其阳气虚弱。故治疗应以补肾为大法,协调阴阳之平衡,兼清肝肾之火。

 

处方选用乌梅丸、二仙汤为主,配伍桂枝汤之偏温,当归六黄汤之偏凉,组成一张寒热并用的大复方。服药3剂即获明显效果。但何以三诊时出现病情的反复?患者汗出后怕冷已除、大便恢复正常,表明阳气已复,故应减温阳药物剂量,而增清热药剂量,三诊处方正是这么处理的。问题在于调整的力度还不够大,故四诊改善不显著。五诊后,随着删去附子、干姜,增加花粉、石膏、龙牡等,病情终得以显著好转。

 

我觉得这是一则很有意思的医案。

 

第一,用四首寒热并用方组成一张超级寒热并用的大复方,这在古今医案中还是比较少见的。

 

第二,患者获得捷效后,却又反复。何以获得捷效?说明服药后很快肾阴肾阳获得滋补,而肝肾之火被平息,且达到一定平衡,患者身体上了一个台阶。后又何以出现反复?说明在这个新台阶上,又有了新的不平衡。这时候需要重新权衡寒热的比重,调整处方。一开始保守了,所以改善不显著,加大了调整的力度,病情又得明显缓解。这说明,根据患者临床表现,把握好平衡之度,进而指导方药之进退,的确是很重要的。

 

 

 



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